昔阳县人民政府门户网站

今年以来，昔阳县医保局在县委、县政府的坚强领导和省、市医保局精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会以及国家、省市医疗保障工作会议精神，我们紧紧围绕医疗保障重点工作，着力健全工作机制，统筹推进机关党建、待遇落实、巩固衔接、基金监管等各项工作，进一步提高医保服务能力，取得了较好成绩。

一、坚持政治引领，抓实抓好学习教育，不断深化党建统领全局工作

（一）持续强化理论武装，严守政治纪律政治规矩。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届三中全会精神，学习党章、党规和习近平总书记系列重要讲话精神，牢树“四个意识”、坚定“四个自信”，自觉把思想和行动统一到党中央、省委、市委、县委的重大决策部署上，坚决维护党中央权威。

（二）持续加强理论学习，不断提高干部综合素质。结合“第一议题”“三会一课”等制度，充分发挥局支部学习示范引领作用，充分运用“学习强国”“山西干部在线学院”等平台，不断提高学习教育的针对性和有效性，持续推进理论武装体系建设。

（三）持续筑牢思想防线，牢牢掌握意识形态主动权。全面学习贯彻落实关于意识形态工作重要讲话精神，把意识形态工作融入日常工作中，与业务工作同部署同安排同落实，切实加强网络舆情管控和处置，确保昔阳医保意识形态领域的安全。

二、发挥医保职能，倾情倾力为民生，全面落实医保待遇政策

（一）加强基金收支管理，维护基金平稳运行。一是有效开展城乡居民医保征缴，实现应保尽保、应收尽收。围绕“基本医疗有保障”这一核心任务，多措并举推进城乡居民征缴工作，印发宣传资料3万余份、缴费通告400份、抽纸盒1万个、手机支架2万个，进一步提高群众缴费积极性和主动性。2024年度我县城乡居民应参保181214人，参保缴费172614人、参保率95.25%，脱贫人口等特殊人群参保率100%。2025年度，我县城乡居民应参保181214人，截至2月11日，参保缴费167892人、参保率92.65%。针对具有昔阳县户籍60—79周岁缴纳城乡居民基本医疗保险的人员，基本医疗保险个人缴费部分享受县财政补贴200元。该项政策实施以来，县财政对符合奖补条件的40938人，全部兑现了奖补资金，共计819万元。二是严格执行基金预算管理，基金结余稳中有升。2024年基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、县域内总支出分别为34880.29万元、28939.66万元。其中：职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入16755.82万元，基金(含生育保险)支出10974.75万元；城乡居民基本医疗保险基金收入18124.47万元，支出17964.9万元。

（二）落实落细医保政策，提升医疗待遇水平。一是“三重制度”综合发力，减轻群众住院负担。“晋中市昔阳县打好‘组合拳’ 推进医疗救助政策有效落实”被省医保局采用，我县严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”的城乡居民综合保障政策，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右；特困人员、低保对象和乡村振兴部门监测对象等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到了89.84%。我县出台了《关于对困难群众实施医疗倾斜救助的实施方案》，对困难人群经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按救助对象类别给予倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医疗、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按救助对象类别给予倾斜救助。2024年，医疗倾斜救助472人次，150.8222万元。二是推行门诊慢特病免复审，提升慢病患者便捷度。严格执行慢特病准入标准，已将门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级定点医疗机构县人民医院办理，并在20个工作日内办结且立即纳入保障范围、无等待期，诊断明确、易于鉴定的病种随时受理，及时办结。积极推行慢性病免复审政策，将符合条件的农村低收入人口和脱贫人口全部及时纳入门诊慢特病保障范围；对不符合准入条件的，及时书面告知申请人，并做好解释工作。2024年，全县共办理慢特病证8771人，今年新增1433人，就诊50885人次，医药总费用2274.29万元，统筹基金报销1356.67万元。三是免审即享，实现“两病”患者用药全覆盖。符合“两病”准入标准的参保居民，提供相关检查检验报告单到乡镇卫生院进行申请，经卫健部门审核汇总后，送医保经办机构办理。同时，医保经办机构在门诊慢特病审核认定工作中，将不符合门诊慢特病准入条件的“两病”患者及时纳入“两病”保障范围。2024年，全县共办理“两病”证34803人，报销金额88.35万元、报销比例53.38%。确保了“两病”患者用药保障。

（三）深化医保领域改革，提升群众健康获得感。一是医保支付方式改革向纵深推进。目前，全县各定点医疗机构按DIP支付方式正常运行，为源头管控医保基金安全提供了有益探索。二是药品耗材集中带量采购常态化。稳步有序扩大药品和医用耗材集中带量采购覆盖面，共组织公立医院报量16批次、签约22批次，药品采购6批次，采购金额1110.27万元；耗材共采购226类，采购金额1256.99万元。三是医保电子凭证脱卡支付。深入开展推广应用医保电子凭证线上线下宣传活动，扎实推进医保电子凭证激活及应用。2024年12月1日至今我县两定机构电子医保码的结算率提高至47.72%。四是职工医保门诊共济保障机制改革。开通门诊统筹结算业务的定点医疗机构30家，定点零售药店37家；2024年，县域内职工基本医疗保险门诊统筹基金支出1749.65万元，其中普通门诊统筹支出1531.38万元，门诊慢特病支出218.26万元。

（四）加强医保基金监管，织密基金监管安全网。开展医保基金监管集中宣传月活动，严格按照省、市、县纪委监委和省、市医保部门的各项要求，开展医保领域欺诈骗保突出问题专项整治工作，坚决整治医保基金使用的违法违规违纪行为，保持打击欺诈骗保高压态势。通过专项行动、日常稽核、自查自纠等方式对全县344家定点医药机构已全覆盖检查，检查处理本金金额98.88万元，处以违约金金额10.75万元，合计109.63万元。

（五）坚持便民利民原则，不断提升经办服务水平。一是推进医保公共服务线上线下一体化发展。推进政务服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，深入推进医保领域“高效办成一件事”，完成新生儿出生“一件事”办理，今年共通过政务服务平台办理新生儿参保37人。二是加强联动，推动医疗救助便捷化。完善《城乡居民低收入人群医疗救助对象申请医疗救助流程》，规范医保经办、救助窗口、财务办事流程，将以往“人找政策”的等待被动方式转变为“政策找人”的及时主动方式，救助结算拨付缩短为 30 个工作日内完成，推动了医疗救助高效便捷办结。2024年，医疗救助1386人次，金额为39.4623万元。三是开展异地就医直接结算。目前，城乡居民参保患者异地就医直接结算10500人次，基本医保支付6964.42万元；职工参保患者异地就医直接结算1294人次，基本医保统筹基金支付1291.12万元。我县定点医疗机构开通了342家普通门诊、27家住院和1家门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务。

三、坚持守牢底线，提质增效巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

（一）培训调研双赢：2024年10月14日-15日在我县召开晋中市东山片区医保巩固衔接暨待遇落实重点工作培训会，通过交叉检查相关印证资料查缺补漏、相互学习借鉴，推动各项重点工作整体提升；11月8日接受省医保局调研，资料全面，数据精准，获得省、市医保局的一致好评。

（二）完善联动机制：以“确保不发生规模性因病返贫致贫风险”为核心，建立完善防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。一是强化预警。按照预警程序，2024年共推送预警信息12批次，共2841人，相关部门认定为困难群众36人，享受医疗救助13人、救助金额71445.6元。二是信息共享。指定专人定期与相关部门对接，将动态调整新增人员按核定身份录入医保系统，及时享受应享待遇。三是动态监测。加强与公安户籍、农村低收入人群及脱贫人口信息核查比对，对发现疑似未参保人员信息及时推送各乡镇共同研判分析，动员参保。

（三）落实资助参保：2024年，医疗救助分类资助参保8902人、资助参保金额281.842万元。（其中低保对象4815人，资助金额146.376万元，每人资助304元；监测对象1984人，资助金额55.552万元，每人资助280元；特困人员1880人、孤儿9人、事实无人抚养儿童22人、在乡重点优抚对象192人，共2103人，资助金额79.914万元，每人资助380元）

（四）加强定点帮扶：按照县委组织部安排，县医保局选派业务能力强且具有责任心的四名正式工到帮扶村前东峪村、德润家园易地搬迁安置小区开展帮扶工作，圆满完成年度帮扶任务。

四、坚持底线思维，落实党风廉政建设责任制，持续推进党风廉政建设和反腐败工作

（一）筑牢党风廉政主体责任。以清廉机关建设为抓手，全面推进党风廉政建设工作，签订《2024年度党风廉政建设责任书》，开展廉政谈话，建设廉政文化，进行集体警示教育，定期研究分析将待遇保障政策、基金监督管理、经办服务管理方面党风廉政建设工作，把“严”的主基调贯穿党风廉政建设工作和医保业务工作的各领域、各环节，形成齐抓共管的工作合力。

（二）加强规范制度建设。紧紧围绕以人民为中心医疗保障事业发展的要求，主动把思想凝聚到推进全县医疗保障事业高质量发展上，认真梳理医保领域关键环节存在的漏洞和盲区，进一步完善和规范监督管理措施，制定了《医疗保障基金监管规章制度》《昔阳县医药联合执法机制》《城乡居民低收入人群医疗救助对象申请医疗救助流程》等相关文件措施，强化制度建设，完善依法行政，做到制度管人管事。

（三）持之以恒正风肃纪。坚持带头执行八项规定，严格按照党风廉政建设责任制和从严治党各项要求，做到思想上同心，目标上同向，行动上同步，旗帜鲜明讲政治贯穿到医保领域工作全过程，强化日常监督，每周一次到政务服务窗口检查督查，每月听取各科室基金使用情况及党风廉政建设责任制落实和工作推进情况，做到知责于心、担责于身、履责于行。

五、存在问题

（一）医保信息化建设有待继续加强。医保系统与医疗机构诊疗系统对接不顺畅，对监测对象识别不稳定，对医保经办业务产生一定影响。

（二）医保基金使用监督管理任务艰巨。监管工作存在执法经验不足，人员相对缺乏等问题，建议进一步加大基金监管的部门联动力度，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保部门的行政执法事项和监管对象增加，执法力量薄弱与执法管理任务重的矛盾较为突出。

六、2025年工作打算

2025年，我局将以此次会议为契机，认真贯彻赵局长讲话精神，围绕“整体工作创一流、特色工作创唯一、单项工作争先进”工作目标，全力开创医保改革发展新局面，以强烈使命担当，全力推进全县医疗保障事业高质量发展。

（一）筑牢“为民”基础强化政治建设。坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移全面从严治党，抓牢意识形态阵地，高质量做好基层党建工作，深化党建与业务深度融合。深入学习贯彻党的二十大精神，继续深入开展“清廉医保”建设等活动深化行风建设，建立一支能挑重担、清正廉洁的干部队伍，完善干部平时考核、年度考核机制，进一步激发干部队伍工作活力，力争医保各项工作落在实处，形成创先争优良好氛围。继续加强医保工作宣传，运用内、外宣传渠道，推介医保特色亮点，继续加强沟通衔接，巩固定期沟通机制。

（二）持续深化医疗保障制度改革。贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理。巩固扩大基本医保制度覆盖面，建立健全多层次医疗保障体系。继续推进DIP支付方式改革，对DIP进行全流程监测，优化支付体系规范结算流程，推动医保高质量发展。拓展参保患者用药购药渠道，探索建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将所有国家谈判药品纳入“双通道”管理药品范围。

（三）加强基金监管能力建设。保持打击欺诈骗保高压态势，始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展医保定点医药机构检查全覆盖。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。扎实做好医保基金预决算管理工作，科学编制基金预算。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

（四）加强医保服务能力建设。按照“六统一”和“四最”工作要求，规范基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，积极推行“综合柜员制”，进一步推进经办服务事项流程规范化建设。大力开展“互联网+”医疗服务模式创新，进一步满足人民群众对便捷医疗服务的需求，提高医保管理服务水平。