昔阳县人民政府门户网站

一年来，昔阳县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”的发展理念和“绝不能让医保基金成为新的唐僧肉”的重要批示精神，以及习近平总书记在十九届党中央纪委四次全会上的“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要讲话精神，认真贯彻落实党的十九大及十九届三中、四中、五中全会精神和省、市医保工作会议精神安排部署，在县委、县政府的坚强领导下，优服务，严稽查，促安全，推动了全县医保工作正常有序地开展。

一、2020年度主要工作完成情况

（一）全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情的医疗保障工作。

坚决贯彻落实习近平总书记“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”“疫情就是命令，防控就是责任”的重要指示和省委、市委、县委决策部署，成立了疫情防控领导小组，严格按照“两个确保”做好疫情救治保障，也就是确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。对县人民医院预付资金50万元，两名疑似患者得到了及时救治，减轻医院垫付压力，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控费指标。对参保群众发出“不见面”办理的倡议书，全局职工坚守岗位，服从安排，迅速开展政策宣传，参与疫情防控知识普及和宣传工作，自觉做到不造谣、不信谣、不传谣。认真落实国家、省、市对企业等参保单位职工基本医疗保险单位缴费部分实行阶段性减半征收政策，减免全县190多个参保单位20000余人2--4月份的应缴医保费用，共计413万元。

（二）抓党建、夯根基，突出党建引领作用

1、统揽全局，党组积极发挥职能。针对医保局只有3名党员的实际情况，今年8月份在上级党委的统一安排部署下，医保局与医保中心由两个党支部合并为医疗保障局1个党支部，共有党员17名。局党支部坚持在局党组和上级党委领导下，认真组织，坚持从实际出发，认真贯彻县委、县政府的各项要求部署，并以此为契机，组织开展好“三会一课”和主题党日活动，全面提升组织力，提升政治功能，切实增强医保创新发展理念。

2、局党组坚持把方向、管大局、保落实，局党支部充分履行教育、管理、监督党员职责，全面落实党要管党、从严治党要求，把纪律规矩挺在前面，层层落实党风廉政建设责任制，全年组织廉政谈话2次，与经办机构和两定机构集体谈话2次，全年机关党员干部无违纪违法行为发生。落实意识形态党组责任，积极做好舆情管控。认真开展“三零三治”工作，积极推进平安机关建设。强化党建引领，支部书记带头在机关，包扶村讲党课，并不断结合我局实实际，激活广大党员群众开拓创新的巨大潜能，以“人民健康为中心”的理念，贯彻落实党中央各项决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，在新形势下不断增强开拓创新精神，担当作为，切实把“不忘初心、牢记使命”的长效机制融入在推动医保工作不断向前的履职尽责中。

3、持续引深推进行风建设。制定了《昔阳县医疗保障局“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政风险防控机制实施方案》和《昔阳县医疗保障局“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政风险防控关键岗位风险点任务清单》，排查廉政防控风险点，开展警示教育，通过开展警示教育培训会、发放《警示教育案例》宣传册等提高群众和医保工作人员的社会责任。

4、接受巡查监督，反馈意见整改落实。4月21日至6月30日县委第三巡查组对我局党组开展为期近三个月的巡查，我局高度重视积极配合，根据巡查整改工作会议要求，及时召开民主生活会、局党组班子成员会，认真分析整改事项，逐条逐项剖析原因，制定整改方案。对涉及党建办的3大类12条具体整改问题，研究制定出整改措施，落实到人到事，明确了整改时限，全力做好各项问题整改落实工作，做到坚决纠错纠偏，确保了巡查发现问题件件有着落，事事有回应。

（三）年度任务和重点工作推进

1、高站位、促征缴，确保基金安全运行。积极配合税务部门征缴2021年城乡居民医保费用，让手工和手机缴费同时进行。医保经办机构的各乡镇经办人员也在积极摸排筛查缴费特殊人群和财政代缴人群，确保全县居民应交尽缴、应保尽保，参保缴费工作在有序进行中，截止12月底，全县居民共计缴费180971人，参保率达到93.9%。

基金运行情况：2020年1-11月职工医保基金总收入8846万元，其中统筹基金收入4500万元，支出2387.5万元，个人账户收入4346万元，支出2893.6万元；城乡居民医疗保险基金当年总收入15106万元，1-11月份支出12040.2万元，其中建档立卡贫困人口统筹基金支出4176.9万元。2020年县人民医院住院贫困人口次均费用5200多元，普通人群次均费用5300多元，基本达到了同病同医同价要求。

2、抓重点，强监管，突出维护医保基金安全。

按照国家、省、市开展打击欺诈骗保专项行动的部署要求，围绕市局2020年基金监管工作方案，认真贯彻落实市政办发【2019】29号和昔政办发【2019】66号文件关于基金监管方式创新试点工作方案的通知要求，今年以来，局党组借助4月份“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月专项活动，通过购买第三方服务参与基金监管，并在全社会广泛宣传，营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围。

一是在4月份，我局与中国人寿保险公司晋中分公司签订了购买第三方服务协议参与基金监管，建立“医保牵头组织，第三方参与检查，医药、医保、第三方签字确认，疑难问题医保、第三方集体会诊，争议问题暂存待处，检查结果及时反馈”的监管模式，促进医药机构规范发展，提高基金使用实效。自4月份签订合作协议以来，已对定点医药机构通过按比例抽取病例、随机抽查等方式检查2轮。

二是接受市局组织的“双随机、一公开”对普济医院的抽查检查和对全县定点医疗机构的10%抽查复查以及与寿阳县的药品耗材集中带量采购工作的交叉检查工作。

三是通过第三方检查、经办机构日常稽核、随机抽查等方式，全年共检查定点两定机构407家，实现检查全覆盖，追回医保资金和违约金共计50万余元，对6名两定机构负责人进行了警示约谈，对10家不规范医药机构进行了口头警告，对1家医疗机构媒体曝光，对3家医疗机构暂停医保服务协议处理。促使两定机构加强内部管理，严格基金支出。费用不合理支出持续不断减少，基金超支持续不断减少，基金风险的不利形势持续得到扭转。

3、重协议，强预算，严格基金总额控费。在昔阳县医疗集团行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”基本条件具备的条件下，出台了《昔阳县2020年度医疗集团打包付费实施方案》，对100种医疗项目实施按病种付费，县医保中心与县医疗集团签订了打包费协议6597.2万元，5月份按照市局要求将任务层层分解到县人民医院、各乡镇卫生院、村所，医保打包资金按月拨付、年终结算。探索建立医疗机构基金支出预警提示和稽核扣费机制，防止基金跑冒滴漏，确保基金支出安全。

4、抓改革，惠民生，开创昔阳医保新局面

一是继续推动落实药品耗材集中带量采购工作。从2019年11月1日国家开始药品集中带量采购，到目前为止，国家带量采购的112个药品品种,我县医疗集团涉及46个药品品种，山西集采21个药品品种，医疗集团涉及10个药品品种。省级联盟采购的冠脉支架、人工晶体也分别于2020年5月份和10月份使用；市际联盟采购的精密输液器于6月份使用，普通输液器和一次性注射器于10月份使用。通过集中带量采购，真正实现了降价控费的效果，采购药品价格平均降幅达到67%，共节约资金 534万元,耗材共节约资金45.2万元,大大减轻了患者就医负担，节约医保基金支出，提升医保基金使用效率，提高了老百姓医疗保障水平。医保撬动医疗、医药，实现“三医”联动，国家这种惠民举措倒逼医疗机构改善经营理念，调整收入结构，提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生体制改革不断走向深化。

二是坚决落实打赢医保脱贫攻坚战的各项政策。严格落实医保扶贫“三保险、三救助”政策。强力推进“先诊疗，后付费”“一站式”直接结算服务，紧紧围绕“两不愁三保障”目标，以全面开展“十个清零行动”为抓手，聚焦建档立卡贫困人口参保缴费财政资助、慢性病待遇享受不及时等突出问题整改，聚焦省、市巡察“同病同医不同费”问题推进全面整改，与卫健体局一起推进健康扶贫专项行动，多形式开展宣传教育，努力把党的阳光政策送达千家万户，收到了良好效果。截止目前，全县建档立卡贫困户38714人应保尽保，各项待遇应享尽享，贫困群众住院实际报销比例平均达到90%以上，实现基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助4项待遇市域内信息系统一站式结算，贫困群众满意度、获得感和幸福感不断提升。经过市县局共同努力，顺利迎接了脱贫攻坚省际交叉检查考核。

三是积极落实市委乡村治理“二十五条”要求。对照我们出台的《昔阳县医疗保障局落实市委二十五条实施办法》，明确了待遇落实时限要求、身份标注、具体内容、经办流程、动态调整。为符合条件的50名村主干县财政全部代缴了每人280元的基本医疗保险基金，共计14000元。为符合条件的224名乡镇在职干部县财政账户上预拨付了10万元报销备用金，共有2名乡镇在职干部享受了高于10%的报销比例，报销金额40311元。

四是城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊待遇得到落实。目前共有1011个患者享受了两病门诊报销，报销费用24335.52元。

五是加强和完善医疗救助兜底工作。从方便群众办事、提高机关窗口效能着眼，在基本医疗、大病保险、补充保险、136政策报销的基础上，医疗救助也在经办窗口一站式办理，根据相关部门提供救助对象的身份确认，中心人员照单办理，实行一月一汇总，一季度一支付，共救助3630人次，共救助资金380.09万元，其中门诊大病享受医疗救助874人次，救助资金38.19万元，住院享受医疗救助2756人次，享受医疗救助资金341.9万元。

六是积极创建医保优质服务窗口。全面梳理政务服务事项，优化规范医保服务流程，减少证明材料和手续，在医保经办大厅共设有补偿审核、转诊、慢性病、信息、审核、稽查、征缴共7个服务窗口，主要办理门诊慢性病受理登记、参保人员信息更正、医疗费用报销结算、异地就医转诊、违规举报受理、职工医保费用征缴等工作。大厅设有自动查询机、叫号机、老花镜、轮椅、休息区、阅读区、饮水区、导引台、医药箱、意见箱、意见本、大厅指引牌、宣传大屏、《办事指南》、宣传彩页等宣传资料、《表样》、咨询投诉并公布电话、“好差评”服务机器设备，合理划分窗口，推广综合柜员制，实行“一窗受理”后台分办联办。使参保群众能够更方便快捷办理医保各项业务，收到了广大群众的一致好评。

七是积极推广医保电子凭证的应用工作。于11月份，医保局与建行联合召开了医保电子凭证激活应用启动仪式，采取国家医保服务平台APP、山西医保公众号、三晋通APP或微信、支付宝等经国家医保认证授权的第三方渠道激活应用，将对定点医药机构进行系统改造，支持扫码设备的使用，与医保系统对接，实现参保人员在定点医药机构就医、购药时使用医保电子凭证就医结算。

二、所获得荣誉

2020年我局下设的医疗保险服务中心被晋中市人社局脱贫攻坚集体记功。

三、存在的问题及原因

2020年在县委、县政府的正确领导下和市医保局的关心支持下，我局主动作为，创造性的开展工作，使全县的医保工作积极向好的方向发展，两定机构的控费意识明显增强，老百姓的满意度不断提高，医生合理检查、合理治疗、合理用药不断成为行动自觉，全县医保基金安全平稳有效运行。虽然我们工作取得了一定成绩，但是在工作中仍存在诸多的不足。

一是监管力量薄弱，全县共有407家(其中县人民医院、7家民营医院、10家诊所、20家乡镇卫生院、329家村卫生室、40家药店）两定机构和21万多的参保群众，由于医保工作人员平时忙于业务，监管力量明显不足，给监管工作带来一定的困难。

二是监管手段滞后，监管还处于事后监管，检查也局限于抽查病例，没有先进的技术手段进行事前事中事后无缝隙的全天候监管，监管质量受到制约。

2021年，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，继续坚持“以人民健康为中心”的服务理念，严管理、强队伍、转作风、树形象，围绕县委、县政府中心工作，认真履职，做好以下工作。

一是强化服务。对医保待遇清单梳理核实，实施流程再造。进一步提升经办机构窗口的服务水平和能力，认真落实好城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊待遇。扎实做好市委“二十五条”重点任务规定。积极参与医保扶贫工作。做好药品和耗材带量采购工作，推动医保支付方式改革，持续增强人民群众更多的幸福感、获得感、安全感。

二是严格监管。继续加大对“两定”医疗、医药机构的监管力度，持续开展医保领域突出问题专项整治，推动医保监管体制机制建设。联合卫体、市场监督、公安等部门联合执法，持续保持基金监管的高压态势，维护医保基金安全运行。

三是重点控费。医保、医疗、医药层层分解责任，建立一杆子插到底的内控机制，人人头上有压力，人人头上有胆子，落实好市局“总额预算、打包付费”目标任务，对基金运行实行月中预警提醒，借助第三方力量加大稽核力度，坚决实现有效控费，促进全年控费安全。

四是能力提升。加强对医保经办机构和局班子队伍建设，强化业务知识和专业能力提升学习培训，聘请有关领导专家对医保队伍和医师队伍培训，普及医保知识，让医保和医疗两支队伍既懂医保，又能做好医保。

昔阳县医疗保障局  

2020年12月26日